并非都是冠心病

文章来源:互联网 发文时间:2018-01-14
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  近些年,由于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者确实多些,医生对其的警惕性有所提高,但随之而来的是把有胸闷憋气和心电图ST-T改变的患者,一概诊断为冠心病。

  1老年人并非都是冠心病

  患者女性,64岁,主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气,近2周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月,始终无效。细问病情,症状持续存在,可因劳动加重,但非发作性。夜间憋气加重,坐起能减轻。从无心前区疼痛发作。查体:血压正常,心率110次/分,下肢轻度浮肿,膝反射消失。再问病史得知,患者来自内蒙,生活较贫苦,此次来京投靠亲戚治病。心电图示窦性心动过速及T波低平,肢体导联低电压。超声心动图示心脏普遍增大,搏动弱,并有心包积液。遂诊断为脚气病性心脏病。给予维生素B1及B12肌注。1周后,症状基本消失。因经济困难,未再复查,带维生素B1、复合维生素B片剂回家。

  患者男性,74岁,主诉走路气短,已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧性心肌梗死(心梗),但用硝酸盐类药物后症状加重。1989年经超声心动图证实为肥厚型心肌病,室中隔18mm,后壁11mm,并有主动脉瓣钙化。血压150/95mmHg,心率85次/分。主动脉瓣第二听诊区有2级收缩期杂音。其后给予苯磺酸氨氯地平5mg/d,阿替洛尔12.5mg,bid,阿司匹林0.1g/d,自觉良好,心率80次/分以下时,走路无气短。

  以上病例表明,老年人并非只会得冠心病,应该仔细了解病情,进行个体化的临床思维。我曾见过90多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病例。至于一些老年人的病态窦房结综合征、房室或束支传导阻滞等,也可能是心肌老化的结果,而不一定是冠心病。

  2冠心病诊断扩大化莫此为甚

  患者男性,73岁,作家,身高172cm,体重40kg。血脂不高,但因有胸闷憋气,医生仍按冠心病处理,给予复方丹参滴丸等药,并嘱饮食限油腻。患者来我处门诊,检查:心电图无异常,血压130/80mmHg,心率94次/分,有典型喀喇音。超声心动图证实为二尖瓣脱垂。给予阿替洛尔,并嘱加强营养,增加体重。

  冠心病诊断扩大化莫此为甚。此患者除为老年人外,没有一点像冠心病。医生只要知道有二尖瓣脱垂这个病,就应首先想到,而不是人人都是冠心病,个个给予复方丹参滴丸和低脂肪、低胆固醇饮食。二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂,增加体重可能有利于病变缓解。

  其实,冠心病诊断扩大化并非仅对老年人,对年轻人也不例外。

  患者女性,33岁,外企职员。主诉低烧、心悸一年,重时有头晕。被诊断为冠心病,服用地奥心血康、复方丹参滴丸等药。昨晚因症状加重来急诊,心率缓慢。心电图示二度Ⅰ型房室传导阻滞,但值班医生未重视,一般处理后留观,今日来我处门诊就诊。血压110/70mmHg,心率72次/分,律齐,无杂音。复查心电图,无传导阻滞。诊断:心肌炎。嘱休息,维生素C0.2g,tid,定期复查。着重向患者及家属谈了休息的重要性。

  4周后复查,患者已无主诉不适。血压110/70mmHg,心率70次/分,律齐,无早搏及间隙。24小时动态心电图监测示总心率98000次,少数房性及室性早搏,偶见一度房室传导阻滞(PR间期0.22s),余正常,无ST-T改变。表明病情稳定好转。嘱继续休息1个月复查。

  3非冠心病也不能忽视

  有数十种疾病可能引起胸闷憋气症状。据统计,其中最后确诊为冠心病者仅约1/3。当然,医生也不可以因为不是冠心病就忽视,因为可能存在其他重要问题,例如以下病例。

  女性45岁,因胸骨后疼痛半年,在一个专科大医院做了详细的心脏学检查,未见异常,被诊断为神经官能症。其后,因仍有症状,来我院,经食管镜检查证实为食管癌,已穿透至纵隔,引起了纵隔炎。

  4熟悉心梗心电图,避免漏诊

  另一方面,有的医生由于不熟悉极早期急性心梗的心电图,常常漏诊。这类病例并不少见。

  患者男性,75岁,发作急性心梗时,心电图V4导联的T波高达19mm。因急诊值班医生不识高耸T波的意义,险些延误了溶栓治疗。

  又如以下病例。

  患者男性,64岁。主诉频发心前区不适20天,曾于2001年9月20在他院诊视,心电图示V5~V6导联T波倒置,诊断心肌缺血,给予抗心绞痛药,有所缓解。10h以来胸闷憋气加重,用硝酸甘油口含,反应差。于9月29日4:00来急诊,心电图示V1~V2导联呈Rs型,V6、aVL导联有Q波>1/4R波。值班医生未能诊断心梗,用硝酸甘油静滴,其后自觉减轻,遂嘱回家。

  患者自行到门诊,由我诊视,认为心电图可疑。为排除电极放错,复查心电图,所见相同,即诊断为急性后壁及高侧壁心梗。于11:45转回急诊科,收入监护病室。查肌钙蛋白(TNI)增高。证实为急性心梗。

  下午3时,患者小便后,突发抽搐、紫绀,心电示波为结性心律,随即心跳停止。经抢救无效死亡(心室破裂?)。

  这些病例再次说明临床医疗工作的艰难复杂性。一些比较少见的急性心梗图形,一线值班医生有时难以识别。如果这个患者不来门诊,遵医嘱回家,则可能死于家中或路上,成为医患纠纷。没有让患者回家,留在急诊监护病房,给予正规治疗,即使死亡,也属医生已尽力。

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