冠心病介入治疗成功后就万事大吉了吗? 基层必备!冠心病分级诊疗方案

文章来源:互联网 发文时间:2018-01-14
脑卒中(Stroke)是脑中风的学名,是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人,因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄,闭塞或破裂,而造成急性脑血液循环障碍,临床上表现为一过性...

  不少人以为,患心梗后进行心脏介入治疗,出院后就万事大吉了,其实不然。

  “心脏康复”是个终生的概念。国际上近几年提出的现代“心脏康复”是指心脏病患者通过有处方(指在专业医生的指导下)的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新获得正常或接近正常的活动状态的综合方案。

  世界卫生组织(WHO)按时间间隔将心脏康复分为三阶段:急性阶段即院内康复,常包括急性心血管事件后在CCU或住院期间,时间是一到两周;恢复阶段即院外早期康复,为急性血管事件发生后的3—6个月,可以持续到一年;巩固阶段即院外长期康复,是心血管事件发生一年后为院外患者提供预防和康复服务,持续终生。

  拿心梗来说,很多患者介入手术完成出院后,就是不敢运动,有的术后在床上一躺就躺几个月,甚至不敢下楼,事实上,如果经过心脏科医生的评估,患者病情已经度过急性期,很多患者术后第二天就可以下床走动,及早的康复介入、适当的运动对于患者的后续恢复也有好处。我们的主张是,康复师和心脏科医生共同介入、评估、治疗。比较推荐老年人的运动是骑自行车、游泳和水中运动等。

  另外一个极端是,很多患者做完治疗后,认为出院后就没事了。事实上,如果不遵从医嘱进行后续的药物治疗以及生活方式的改变,很多患者的病情可能会复发。生活方式的改变,主要包括适当的运动、调整饮食、戒烟戒酒等。”

  心梗患者也应该有慢病管理的意识。除了患者自己需要掌握一定的健康知识,我们也会对患者的家属进行一些比如急救知识的科普宣教,这对于挽救患者的生命相当重要。

  随着我国经济的高速发展,我国的人口过早地进入了老龄化阶段,而冠心病是威胁老年人健康的重大疾病。冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病),主要包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死,是老年人的常见病。

  近几十年,随着科学技术的发展和医务工作者的不懈努力,冠心病的治疗有了很大的进展,成绩斐然。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病重要的治疗方法,迄今已走过30余年,目前已成为与药物治疗、外科冠状动脉旁路移植手术并驾齐驱有效的治疗手段。

  经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后,仍然需要长期的药物治疗、合理安排饮食、有规律的运动。尤其是老年人。老年人具有冠心病发病率高的特点。由于老年人对疼痛的敏感性降低,心绞痛发作时症状常不典型,心肌梗死也常表现为无痛性。

  老年人的冠状动脉常呈多支病变,病变复杂,多为弥漫、钙化、迂曲病变,慢性闭塞性病变多。又常常并发糖尿病、高血压病、脑血管病、骨关节退行性病等多种疾病,使病情十分复杂,一旦发生心肌梗死或行直接经皮冠状动脉介入PCI、冠状动脉旁路移植术(CABG),往往病程长,卧床时间长,恢复慢。

  同时由于身体条件差,各脏器功能不同程度的减退,使得许多老年冠心病患者不愿意活动,导致心脏适应能力下降,肌力减退,身体平衡功能差,甚至丧失体力活动能力。

  老年人药物治疗的特点

  老年冠心病患者常多种疾病并存,多种药物联合应用时应关注副作用,抓主要问题,尽可能做减法。从小剂量开始,逐渐加量。关注患者的全身整体状态,同时血压、胆固醇不宜过低,血糖适度控制。

  老年冠心病康复运动

  老年心血管疾病患者和有高危因素者养成日常大肌群节律性运动锻炼的习惯,可以提高运动耐力和肌力,增强心血管适应能力。减轻症状,并有可能预防冠心病的发生和发展。

  老年人常伴有退行性骨关节病,因此老年人冠心病患者进行康复时一定要从能够承受的最低负荷营开始,逐渐增加体力活动的运动量,以保证安全的康复运动治疗。

  运动处方包括热身期、锻炼期和恢复期及运动的类型、强度、持续时间等。

  运动禁忌症

  具有以下情况的患者,应该等病情平稳后再运动:

  1、必需卧床的急性心肌梗死患者,例如不稳定心绞痛,心衰症状和体征。

  2、血压不稳定,DBP>120mmHgSBP>200mmHg,或体位性低血压、运动诱发低血压反应。

  3、严重房性或室性心律失常,Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)。

  4、新发生的栓塞,包括体循环和肺循环。

  5、合并其他心血管疾病,例如夹层动脉瘤、心功能不全、急性新心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄等。

  运动机理

  冠心病患者随着年龄增大免疫机能低下,适量的运动训练可防止制动引起体力衰退,提高生活质量。

  运动还可改善血脂、血糖代谢,减轻体重。

  冠心病患者通过适当的有氧运动可促使阻塞的冠状动脉侧支循环的形成,以增加缺血区的血液供应。

  运动可以增强心脏的工作效率,改善心肌的收缩功能,以增加心肌对缺氧的耐受性。

  运动形式

  老年冠心病患者开始运动时最好从低强度开始(2~3MET)包括步行及太极拳。

  步行是心脏康复运动中最简单、应用最广泛的运动类型。没有心绞痛或心律失常等不适,再逐渐加量;重症或高龄老年可采用卧位踏车功率计。

  “广场健身运动”在欢快的音乐节奏中,身体有节奏的舞动,是适合老年冠心病患者的一种安全可行的有氧运动。

  有学者对中老年冠心病患者从事太极拳活动的患者进行观察,4周后心理调节能力和情绪反应均有改善。患者的反应灵敏度和平衡能力均有明显增强。

  运动强度

  近年来已经明确了低强度的运动处方在心脏康复的效果不亚于中等强度的运动,且安全性要大得多,所以老年冠心病患者应限制在低强度运动水平。

  运动持续时间以每次20~40min,每周4~5次为宜,当然要根据个体不同的身体状况灵活掌握。

  运动之后要进行恢复期的放松运动,其目的是防止突然停止运动,血液潴留于下肢,引起体位性低血压。

  运动调整

  运动过程患者感觉不适时要及时终止运动。不要固执地坚持完成指标。

  时间及强度的制定一定要强调个体化,因个体的年龄、病情程度等情况而定。

  要灵活掌握运动处方的制定,每次运动时一定要备好硝酸甘油等制剂。一旦出现不适,除停止运动外要及时服药,并给与评价,及时调整运动处方。

  第1阶段:住院期间(初步接触)

  第2阶段:出院后早期(开始于急性冠脉综合症ACS后1~3周,持续3~6月,但常持续至1年)

  第3阶段:急性冠脉综合症后3-4周

  第4阶段:长期而持续

  注意事项

  老年冠心病患者运动要避开“高峰期”,将运动时间安排在下午或晚上。

  “高峰期”是指上午6时~9时,该时段为冠心病的高发期,因为经过一夜睡眠,既没喝水又没活动,血液在血管里变浓稠,血流速度缓慢,容易加重血栓的形成。

  另外研究表明在上午6时~9时,由于人的交感神经活性较高(交感神经兴奋意味着心率会加快,血压会增高),从而引起心肌细胞活动的不稳定,容易出现心律失常。

  最好与家人或朋友结伴而行,这样互相照顾,保证安全。

  吃饭过饱也是老年冠心病人要避免的导火索。许多的心脑血管病突发者是在饱餐后发生的,因为在正常情况下,胃肠道的血管极其丰富,进食后,心脏必须输出大量血液供给胃肠。这样使心脏自身的血液循环处于相对缺血状态。

  冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)亦称为缺血性心脏病,涉及供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化,从而导致血管管腔狭窄或斑块形成甚至破裂、完全堵塞,限制或完全中断了心肌的血液供应,引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的临床情况。

  冠心病早已成为发达国家人们健康的主要杀手,随着全球化进程的加速,心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。

  充分认识冠心病以及该病带来的巨大疾病负担,对进一步研究防治策略意义重大。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的冠心病患者。

  一、冠心病双向转诊标准

  1、上转至二级及以上医院的标准

  (1)社区初诊或者社区管理的冠心病患者,出现以下情况之一,应及时上转至二级及以上医院救治:

  ①首次发生心绞痛。

  ②无典型胸痛发作,但心电图ST-T有动态异常改变。

  ③稳定性心绞痛患者出现心绞痛发作频率增加,胸痛加重,持续时间延长,硝酸甘油对胸痛缓解效果不好,活动耐量减低或伴发严重症状。

  ④反复心绞痛发作,心电图有或无ST段压低,但有明显心衰症状或合并严重心律失常。

  ⑤胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞。

  ⑥首次发现陈旧性心肌梗死;新近发生或者可疑心力衰竭。

  ⑦急性冠脉综合征患者。

  ⑧不明原因的晕厥、血流动力学不稳定。

  ⑨出现其他严重合并症,如消化道出血、脑卒中等需要进一步检查者;需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图、冠脉CT、冠状动脉造影等检查者。

  对于病情较严重、风险较高的患者,应当在维持生命体征稳定条件下,及时转诊至有冠心病急症救治能力的二级以上医院救治。

  (2)社区管理的冠心病患者,出现以下情况之一应当上转至二级及以上医院进一步治疗:

  ①抗血小板、抗凝药物需要调整。

  ②他汀类药物治疗LDL-C达标困难或有不良反应,需调整药物。

  ③血糖及血压等重要危险因素不能控制。

  ④稳定期患者每半年至1年转上级医院进行病情评估。

  (3)对具有中医药治疗需求的冠心病患者,出现以下情况之一应当转诊:

  ①基层医疗卫生机构不能进行冠心病中医辨证治疗或提供中药饮片、中成药等治疗措施。

  ②经中医辨证治疗2-4周后,心绞痛发作未见明显改善。

  2、下转至基层医疗卫生机构的标准

  符合下列转诊条件的患者,可转至基层医疗卫生机构进行接续性治疗:

  (1)诊断明确,治疗方案确定,患者病情稳定,尚不需要介入治疗等。

  (2)已完成血运重建治疗(冠脉介入或搭桥手术),进入稳定康复期。

  (3)症状相对稳定,无明确冠心病直接相关症状。

  (4)经中医药治疗,病情稳定,已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。

  二、冠心病患者的筛查、诊断与评估

  (一)冠心病筛查

  1、机会性筛查:在各级医疗机构进行日常诊疗过程中检测发现心电图异常表现者;健康体检、单位医务室等偶然发现心电图异常。

  2、重点人群筛查:35岁首诊行心电图检查。冠心病易患人群,建议每半年检查心电图,必要时可行活动平板检查或冠状动脉CT检查。

  (二)冠心病诊断与评估

  1、病史采集

  (1)病史:发病年龄,主诉症状与伴随症状,药物使用情况及治疗反应。重点询问有无活动时胸痛、胸闷或胸部不适;有无静息发作胸痛、胸闷或胸部不适;发作时间是否较前延长(是否≥20分钟);发作时是否伴有大汗、恶心等情况;近期活动耐量是否下降,发作频率是否增加;是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脉搭桥术病史。

  冠心病引起的心绞痛的主要临床特点包括:

  ①诱发因素:多于活动时发作,饱餐、遇冷空气、情绪激动及晨起更易发作。

  ②疼痛位置:典型的心绞痛多位于胸部正中的胸骨后和(或)左胸(心前区),可向后背部、左肩、左臂、左手手指,及颈、咽、下颌放射,位置多固定。部分病人表现为上腹部疼痛、牙痛或者咽部紧缩感,此类症状应予以重视。

  ③疼痛性质:心绞痛多为紧缩、压迫或烧灼感,也可表现为闷痛,伴有紧张和濒死的感觉,多伴出汗。

  ④持续时间:多为3-5分钟,一般小于20分钟。

  ⑤缓解方式:疼痛出现后逐渐加重,休息可缓解,如发作时服用硝酸甘油和速效救心丸等药物可缩短发作时间。

  (2)既往史:了解有无心力衰竭、高血压病、糖尿病、脑血管病、外周血管病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、甲状腺疾病等病史。

  (3)个人史:生活方式(饮食、酒、烟等),体力活动,女性患者是否绝经,已婚女性注意询问避孕药使用情况。

  (4)家族史:询问早发冠心病、猝死、高血压、糖尿病、脑卒中及其发病年龄等家族史。

  (5)社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

  2、体格检查

  (1)一般情况:神志状况、面容、身高、体重、腰围等。

  (2)生命体征:血压、心率、心律、心脏杂音等。

  3、检查检验

  根据患者病情需要及医疗机构实际情况,科学选择相应的检查项目。

  (1)心电图:主要评价ST段抬高或者下移。

  (2)实验室检查:心肌酶,肌钙蛋白等。

  (3)超声多普勒心动图:了解心脏大小、结构与功能。

  (4)运动平板或者运动核素检查。

  (5)冠状动脉CTA。

  (6)冠状动脉造影。

  4、高危患者的识别

  冠心病患者出现以下任一情况,需紧急处置:

  (1)持续胸痛伴有大汗或者严重呼吸困难、不能平卧。

  (2)神情痛苦、烦躁不安,有濒死感或淡漠。

  (3)面色苍白、呼吸急促。

  (4)心率过快(≥100次/分)或过慢(≤50次/分)。

  (5)血压过高(≥160/110mmHg)或过低(≤90/60mmHg)。

  (6)心电图提示有2个或2个以上的导联ST段降低或抬高,或者新出现左束支传导阻滞及病理性Q波。

  5、排除非心绞痛的胸痛

  非心绞痛的胸痛主要表现为:短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时至几天的闷痛;疼痛部位点状而非片状分布,可以用一、二个手指指出疼痛的位置;疼痛多于劳累后而非劳累中出现;与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关;可被其他因素转移,如交谈可使胸痛减轻;含服硝酸甘油在30分钟以后方能缓解或者不缓解等。

  6、冠心病分型

  可分为5型,可单独出现或合并出现:

  (1)心绞痛:由心肌缺血引起,主要以胸部不适为临床表现的临床综合症。多在劳累时诱发,休息和舌下含服硝酸甘油可缓解。

  (2)急性心肌梗死:在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。多是由于冠状动脉粥样斑块破裂、出血或血栓形成造成冠状动脉急性的完全或者次全闭塞所致。

  (3)无症状心肌缺血:患者无临床症状,但心电图与既往比较有明显改变(如ST段明显下移或抬高),15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。

  (4)缺血性心肌病:主要表现为心肌纤维化(或称硬化)。心肌因长期血供不足而发生营养障碍和萎缩,心脏纤维组织增生。临床特点是心脏逐渐扩大,发生心律失常和心力衰竭。

  (5)冠心病猝死:主要原因是冠状动脉主支突发闭塞(通常由冠状动脉固定狭窄基础上血栓形成引发,部分为冠状动脉痉挛引起),导致急性大面积心肌缺血和坏死,并可并发心脏电生理紊乱,出现严重心律失常(如心室纤颤)。其次是急性心肌梗塞后心室壁变薄,导致心脏破裂。

  7、冠心病病情评估分类

  结合不同级别医疗机构特点,根据冠心病严重程度,分为稳定期和危重期冠心病患者。

  (1)稳定期冠心病患者。主要包括稳定劳力型心绞痛和无症状心肌缺血患者。

  ①稳定劳力型心绞痛

  采用加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级标准,分为四级:

  Ⅰ级:一般日常活动,例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时。

  Ⅱ级:日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。

  Ⅲ级:日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时。

  Ⅳ级:轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛。

  ②无症状心肌缺血

  患者无临床症状,多在做动态心电图(Holter)时发现;心电图与既往比较有明显改变(如ST段明显下移或抬高),15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。

  (2)危重期冠心病患者。主要包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。

  ①不稳定型心绞痛,分为三个阶段:

  Ⅰ:新发生心绞痛或原有劳力性心绞痛加重,心电图表现为心绞痛发作时ST段下移≥1mm,但持续时间<20分钟。

  Ⅱ:近1月内反复出现心绞痛、静息状态下出现心绞痛、心肌梗死后仍有心绞痛发作,心电图表现为心绞痛发作时ST段下移≥1mm,T波倒置>0.2mV,或有病理性Q波,但持续时间<20分钟。

  Ⅲ:48小时内反复发作心绞痛,心电图伴一过性ST段改变(>0.5mV),新出现束支传导阻滞或出现持续室性心动过速,持续时间>20分钟。

  不稳定心绞痛可分为5种类型(表1)。

  ②急性心肌梗死

  典型临床表现:

  为突发、持续、严重心绞痛,疼痛较前发作时剧烈;发作时间≥20分钟;含服硝酸甘油症状缓解不明显;常伴大汗、濒死感;可有心律失常、低血压、心力衰竭等表现。

  心电图表现:

  急性ST段抬高型心肌梗死:出现病理Q波、高尖T波、ST段抬高、T波双向或倒置,并有动态演变。

  急性非ST段抬高型心肌梗死:无病理性Q波、无ST段压低、无T波倒置,也可有动态演变。

  其它:新发或疑似新发左束支传导阻滞。

  血清心肌酶学检查:心肌酶升高。

  ③冠心病猝死

  在冠状动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉内血栓形成或者冠状动脉痉挛,导致心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引起短暂的严重心律失常(尤其是室颤),患者在发病6小时内死亡。

  典型临床表现:

  为突发严重胸痛,伴呼吸困难,数分钟之内出现意识丧失。

  心电图:

  可表现为心室颤动、室性心动过速、房室传导阻滞、心电机械分离,甚至变为直线。

  三、冠心病患者的治疗

  (一)健康生活方式

  1、戒烟限酒。

  2、低脂低盐饮食,减少膳食脂肪,营养均衡。

  3、适当体育锻炼。

  4、控制体重。

  5、保持心理平衡。

  (二)药物治疗

  药物治疗是冠心病治疗的基础。目的是缓解症状,减少心绞痛的发作,降低心肌梗死发生率;延缓冠状动脉粥样硬化病变进展,降低冠心病死亡率。常用药物包括以下几类:

  1、抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷等。

  2、硝酸酯类药物:消心痛、单硝酸异山梨酯等。

  3、钙通道阻断剂:硝苯地平、地尔硫卓等。

  4、β-受体阻断剂:氨酰心安、倍它乐克等。

  5、血脂调节药物:阿托伐他汀、普伐他汀、菲诺贝特、烟酸等。

  6、ACEI/ARB:卡托普利、氯沙坦等。

  7、其他药物:利尿药物、补钾药物、抑酸药物等。

  (三)血运重建治疗

  包括介入治疗(血管内球囊扩张成形术和支架植入术)和冠状动脉旁路移植术。

  1、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

  适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗。根据患者病情,可结合使用血栓抽吸术、斑块旋磨术等。

  2、冠状动脉旁路移植术(简称冠脉搭桥术,CABG)

  适用于严重冠状动脉病变,不能接受介入治疗或治疗后复发,以及心肌梗死后心绞痛患者,或者患者出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症,在针对并发症手术同期行冠脉搭桥术。

  介入治疗和外科冠脉搭桥术治疗后,患者仍需要接受长期的标准药物治疗。

  (四)冠心病急症的治疗

  冠心病急症即急性冠脉综合征,包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死(包括ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死)。对于冠心病急症患者,应当尽快转运至有救治能力的医院进行积极、规范治疗。

  1、不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死治疗原则相同,以药物治疗为主,对部分症状不能控制或者临床评价为高危的患者需行介入治疗。

  2、ST段抬高心肌梗死即进展型急性心肌梗死,是冠心病患者主要的致死致残原因。治疗原则为尽快明确诊断,尽早、充分、持续开通梗死相关的动脉,最大限度地保护心肌,从而保存心功能。

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