冠心病合并高血压?如何治疗,赶紧看这里 冠心病病人血脂不高也要降脂,为什么?

文章来源:互联网 发文时间:2018-01-12
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  冠心病与高血压是最常见的心血管慢性病,而冠心病合并高血压患者也在心血管疾病中占有较大比重。因此无论是高血压指南还是冠心病指南,都将此类患者作为治疗重点对象。

  然而我国冠心病合并高血压患者的血压控制率不高,2009年我国门诊冠心病合并高血压患者的血压控制率仅为31.3%。因此,掌握冠心病合并高血压的治疗手段,也是优秀心血管临床医师的必备技能。

  一、治疗目的及相关证据

  冠心病合并高血压患者中,降压治疗的目的是最大限度地降低长期心血管发病和死亡的总体风险。

  流行病学研究证实,血压水平与冠心病风险在病因学方面关系密切,二者的相关呈连续性。一项涵盖61项研究、近100万成年人的荟萃分析结果显示:在所有年龄阶段中,115/75~185/115mmHg的血压水平与致死性冠心病的发生存在相关性;整体而言,收缩压每升高20mmHg(或舒张压每升高10mmHg)均会使致死性冠状动脉事件的发生风险加倍。众多RCT与回顾性研究也均已证实高血压患者的降压治疗可以迅速降低心血管风险,如收缩压下降10mmHg(或舒张压下降5mmHg),中老年人群心源性死亡发生风险降低50%~60%。

  二、治疗启动和治疗目标

  根据《中国高血压防治指南2010》,冠心病伴高血压患者目标血压水平一般可为<130/80mmHg。如患者冠状动脉严重病变或年龄大于65岁,DBP尽量维持在60mmHg以上。

  2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)指出:对于≥60岁的老年患者,当血压≥150/90mmHg时可考虑启动药物治疗,并将血压降至此值以下。年龄<60岁者和(或)糖尿病和CKD患者,血压≥140/90mmHg即考虑启动降压治疗,并将血压控制在此值以下。

  2015年3月31日AHA/ACC/美国高血压学会(ASH)联合发布《冠心病患者高血压治疗联合声明》,对治疗目标进行了细化。指南推荐:

  ①年龄>80岁,血压目标<150/90mmHg;

  ②其他年龄冠心病合并高血压人群血压<140/90mmHg,有ACS、心力衰竭、心肌梗死后、卒中,动脉粥样硬化以及PAD者血压目标<130/80mmHg。

  三、药物推荐

  治疗冠心病合并高血压的用药原则为:在生活方式干预的基础上,既要控制血压以减少心脏负担,又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应,即“降压又护心”。

  结合JNC8、《冠心病患者高血压治疗联合声明》和《中国高血压防治指南2010》、《冠心病合理用药指南》4本指南内容,对于冠心病合并高血压的降压治疗推荐:

  ①患者无禁忌证或不耐受情况下,β受体阻滞剂和ACEI/ARB作为首选,但不推荐ACEI和ARB联用。

  ②如β受体阻滞剂存在禁忌证或产生不耐受的不良反应,无左心室功能障碍时可以考虑使用长效的非二氢吡啶类CCB(如地尔硫或维拉帕米)。

  ③糖尿病并非应用β受体阻滞剂的禁忌证,但如患者存在如存在左心室功能障碍、糖尿病或CKD患者推荐使用ACEI或ARB。

  ④鉴于CCB具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化作用,推荐心绞痛患者β受体阻滞剂和CCB联用。

  四、用药注意事项

  ①β受体阻滞剂常见不良反应包括疲乏、肢体冷、激动不安、胃肠不适等,还可能影响糖脂代谢。二、三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。长期使用者突然停药可出现反跳现象,即撤药综合征。

  ②ACEI最常见不良反应为持续性干咳,多见于用药初期,症状较轻者可坚持服药,不能耐受者可改用ARB。其他不良反应包括低血压、皮疹,偶见血管神经性水肿及味觉障碍。ACEI/ARB长期应用可能导致血钾水平升高,应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠期女性。

  ②二氢吡啶类CCB应选用长效制;二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。

  ④单药或联合用药的目的均为使血压达标,当血压未达标时应由低强度变更至高强度降压或联合用药使血压达标。

  有些冠心病病人的血脂在化验单的正常范围内,可医生还是为病人开了降脂药。原因在于,血脂的正常范围因人而异,化验单上的正常范围主要适用于健康人,而对于冠心病患者,为降低再发冠心病或死亡的危险,血脂的理想水平要低于化验单的正常范围。此外,急性心肌梗死、中风急性期、感染及心力衰竭都可能影响血脂水平。在急性心肌梗死发病后12~24小时,低密度胆固醇脂蛋白就开始下降,一周内降低最多。只有病情稳定3个月后,血脂水平才恢复到原来的状态。所以,心梗急性期血脂不高只是一种假象,医生还得根据病人的病情应用降脂药。

  目前,降血脂的西药一是贝特类药物,但对肝脏损害太大,一般服药一个月就要检查肝功,如有异常立刻停药。再就是他汀类药物,亦为化学合成,副作用比贝特类药物要小一些,主要是肠胃道不适。至于中药降血脂,有疗效者甚少,有些中药添加他汀类药物,以增加疗效。

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