冠心病治疗中一个值得注意的问题 乌梅丸治疗“冠心病”案

文章来源:互联网 发文时间:2018-01-15
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  冠心病之治疗,常用活血化瘀之法,认为是血瘀所致,但需深入分析。依中医理论,胸阳衰弱,浊阴干犯清阳之府,乃是该病之基本病机。心居阳位,属手少阴经脉,主血,血属阴,故心之体阴而用阳。胸为清阳之府,不容浊阴侵袭,罹患病者多年高,年高之人新陈代谢迟缓,阳气衰微。胸阳衰弱,则津液不能蒸化遂成痰浊;阳虚者,胃气亦不降,浊阴则上泛,皆停滞胸府而成胸痹。当胸阳衰微之时,血行则缓慢,瘀即随之而成,甚至造成阴血凝固。

  冠心病治疗中一个值得注意的问题

  今之冠心病属《金匮》胸痹范畴之内。然胸痹非此一病,包括一部分消化系疾病。

  冠心病之治疗,常用活血化瘀之法,认为是血瘀所致,但需深入分析。依中医理论,胸阳衰弱,浊阴干犯清阳之府,乃是该病之基本病机。心居阳位,属手少阴经脉,主血,血属阴,故心之体阴而用阳。胸为清阳之府,不容浊阴侵袭,罹患病者多年高,年高之人新陈代谢迟缓,阳气衰微。胸阳衰弱,则津液不能蒸化遂成痰浊;阳虚者,胃气亦不降,浊阴则上泛,皆停滞胸府而成胸痹。当胸阳衰微之时,血行则缓慢,瘀即随之而成,甚至造成阴血凝固。此殆胸痹形成血瘀之病理。

  在治法上活血化瘀,兼以宣痹行气,切合病机。因气为血帅,气行则血行,宣痹须行气,宣痹行气即可收化瘀之效。气属阳,血属阴,予阳药以行气,故仲景之栝蒌薤白白酒汤之方,通阳行气,薤白辛窜力强以通阳,栝蒌苦降,除胸中浊腻,白酒亦通阳,呕者加半夏。

  薏苡附子散是治心脏病之胸痹方。而胸痹篇中有厚朴、甘草之方,乃是治胃肠而显胸痹证者,二者不应混淆,所用治冠心病的宽胸丸(荜茇、良姜、细辛、玄胡索、檀香、冰片)并无直接“化瘀”之药。因其行气通阳而治病。若确有瘀血之证即使要用活血化瘀药,也宜加入黄芪、薤白等行阳之品,其效方佳。选用活血化瘀药时,应注意选用阳药。川芎、芍药、丹皮虽都可活血,但川芎是阳药,芍药、丹皮即系阴药。故仲景有胸满者去白芍之戒,足见用药之精。

  胸痹有瘀者,非三五剂药可见功。须较长时期服药方效。余曾治一胸痹血瘀患者服103剂治愈(方:党参12克,栝蒌24克,薤白12克,桂枝9克,红花9克,川芎6克,郁金9克,延胡索9克,丹参12克,鸡血藤30克)。可用以治疗胸痹血瘀的方剂,如《证治准绳》的治心痛之化死血方(归尾、川芎、丹皮、苏木、红花、玄胡索、桂心、桃仁、赤曲、降香、通草、麦芽、山甲),清代王清任的血府逐瘀汤等。血府逐瘀汤中桔梗与牛膝配合极好,符合其“血化下行不作劳”之意,若去甘草、生地,加栝蒌、薤白则更佳。

  乌梅丸治疗“冠心病”案

  说句实在话,这个病例一开始我也走了弯路。这是我们学校实验室的一位老主任,拼命三郎,工作起来不要命。冠心病非常严重,心绞痛经常发作,打吊瓶缓解后接着工作。她偶尔也吃一些活血化瘀、通脉止痛的中成药。但常吃常犯,效果一直不好。她退休后,因为频发心绞痛来找我,说不但心绞痛常犯而且感觉像第二个更年期来了:阵发性的上半身燥热出汗,膝盖以下寒冷如冰。晚上用狗皮做成腿套套上去也白搭,下半夜就冻醒了。

  当时我跟她说你这个上边热下边寒不是要命的病,你那个心绞痛是要命的病。因此,一开始我把辨证论治的重点放在心绞痛上,没有重视上热下寒,用了一张大家常用的活血化瘀、通脉止痛的方子。吃了大约6剂,效果不明显,不仅上热下寒没解决,心绞痛仍然犯。我感觉辨证思路有问题了,复诊时把辨治的重点放在了上热下寒上。

  厥阴病上热下寒证常见于老年人,青年人很少见,这和白头翁汤证、当归四逆汤证不一样。寒热往来或上热下寒再往下发展就是厥热往来。厥热往来常见于六七十岁的老人,一直厥下去回不来,就亡阴亡阳死了。诊断为厥阴病了马上就想到了乌梅丸,这时就根本不管她的心绞痛了。基本上是乌梅丸的原方,没想到一共吃了十几剂药,不仅上热下寒明显减轻,心绞痛也有了明显好转。前后用乌梅丸加减的汤剂吃了两个多月,也不上热下寒了,也不心绞痛了,体力也改善了。

  讲这个病例,给我们的启示是:治心心病不愈,活血绞痛不止,问题在哪儿?就是辨证思维出了问题,没有别的。

  第一,中医诊治冠心病,不应只着眼于活血化瘀。陈可冀院士研究的活血化瘀法对临床辨治冠心病做出了很大贡献,在全国推广开以后,大家都用活血化瘀法。从西医的角度讲,冠状动脉粥样硬化,血不流通。从中医的角度上讲“不通则痛”。从中医到西医都讲得通。所以冠心病用活血化瘀法在全国一下子就成了常规思维、惯性思维,然后发展成线性思维。等到发展到线性思维,就离中医越来越远,离西医越来越近,这就很成问题了。

  我们山东中医药大学有八大元老,其中周次清教授是山东中医治疗心血管疾病的第一人。周老在世时我先后带两个患冠心病的朋友找他看病。第一个病人开的是六君子汤加减,第二个病人是女病人,开的是柴胡疏肝散加减。看完第二个病人我向他请教,他讲了一番道理让我很受启发:

  他说:“我们现在的临床大夫只要见到冠心病就千篇一律活血化瘀、通络止痛。不是说这个方法不好,而是说这种方法不可能适宜所有的冠心病。你前面的那个病人我不记得了,既然开的是香砂六君子,就说明他是中气不足而导致心绞痛频繁发作,你把中气给他补上去,脾胃调整好了,他的心绞痛就会明显减轻。刚领来的这个女病人,一生气就犯病,这是肝气郁结导致的,疏肝就行。治冠心病不要只盯着心。”周老的话真是让我大开眼界。

  第二,厥阴亦包括心包络,乌梅丸亦为治心病之方。学生在门诊上问我:“老师,乌梅丸不是治疗厥阴病吗?那怎么还能治疗冠心病呢?”我说:“厥阴不仅包括足厥阴肝,还包括手厥阴心包络,乌梅丸当然能治疗心脏病。”

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